Utredning av demenssjukdom – så går det till
Om man misstänker att en person har en demenssjukdom är det viktigt med en snabb medicinsk utredning. Idag söker allt fler patienter vård i ett tidigt skede av sin demenssjukdom och uppvisar då ofta bara lindrigare symtom. Det är viktigt att snabbt utesluta om neurologiska sjukdomar eller depression, som går att behandla, kan vara orsaken till den kognitiva funktionsnedsättningen. Det gäller också att om möjligt erbjuda en vård och omsorg som är anpassad efter individens tillstånd och behov.

De flesta basala utredningar av demenssjukdom (kognitiv sjukdom) görs i primärvården. För att få en så bra uppfattning som möjligt av personens besvär – det kan vara medicinska besvär, sociala aspekter, hur det dagliga livet och det sociala livet fungerar – samarbetar olika yrkesgrupper. Eftersom en demenssjukdom ofta innebär att personen har en nedsatt kognitiv förmåga, är det viktigt att de som möter den sjuke inom vården och omsorgen är lyhörda och kommunikativa. I praktiken handlar det om att få fram vilka svårigheter som finns utan att det känns stressande eller skamfyllt för den det gäller. Både den sjukes och anhörigas berättelse är en viktig del av utredningen. De olika yrkesgrupperna gör en sammantagen bedömning av hur personens symtom påverkar det vardagliga livet.

Om man misstänker att en person har en demenssjukdom och inte hittar bakomliggande orsaken till symtomen får personen ofta göra en basal utredning av misstänkt demenssjukdom. Syftet med utredningen är att fastställa:

• om personen har en kognitiv funktionsnedsättning (läs mer i avsnittet Så fungerar hjärnan)
• om de kognitiva svårigheterna beror på en demenssjukdom eller om något annat ligger bakom
• om personen behöver en fortsatt utvidgad utredning
• vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför, och vad som kan göras för att minimera eller kompensera för dessa.

Diagnostiken vid demenssjukdom grundar sig på en sammanvägd bedömning av:

• Den sjukes och/eller anhörigas sjukhistoria. Hur började besvären? Hur har de utvecklats?
• Intervjuer med anhöriga. Hur de ser på förloppet? Vad är svårt? Vad fungerar bättre?
• Personens fysiska och psykiska tillstånd.
• Kognitiva tester.

Bedömningen av det fysiska tillståndet kan utgå från blodprov med efterföljande analys, beroende på patientens aktuella symtom. I utredningen ingår också röntgen av hjärnan (datortomografi) eller undersökning med en teknik som heter magnetresonanstomografi. Utöver blodprov och röntgen får patienten göra olika kognitiva tester som: klocktest, MMSE-SR, MoCA, ibland RUDAS. Nedan följer en kort beskrivning av dessa tester mäter.

Klocktestet mäter bland annat konstruktionsförmåga och exekutiv förmåga.

MMSE-SR (Mini mental state examination, svensk revidering) är ett bedömningsinstrument för kognitiva funktioner såsom rums- och tidsorientering, uppmärksamhet, minne, språk och visuospatial förmåga.

MoCA (The Montreal Cognitive Assessment) utvärderar uppmärksamhet och koncentration, exekutiva funktioner, minne, språklig förmåga, visuokonstruktiva förmågor, abstrakt tänkande, räkneförmåga och tids- och rumsorientering.

RUDAS (The Rowland universal dementia assessment scale) mäter kognitiva funktioner såsom minne, visuospatial orientering, förmåga att utföra viljemässiga rörelser och handlingar, visuokonstruktion, omdöme och språk. Testet är utvecklat och anpassat för målgrupper med annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå.

När man bedömer en persons funktions- och aktivitetsförmåga tar man hänsyn till tidigare funktionsnivå och om personen har några andra sjukdomar. För att göra bedömningen intervjuas ofta personen med demenssjukdom och den sjukes anhöriga. Den sjuke kan få utföra uppgifter och aktiviteter som att tillaga en enkel måltid, hantera vardagsteknik (telefon, tv och datorer) och visa hur han eller hon klarar av att klä på sig och sköta sin hygien. Denna bedömning kan exempelvis utföras av en arbetsterapeut och kan ge relevant information i relation till de kognitiva testresultaten. Bedömningen är en del i diagnostiken för att kunna värdera graden av demenssjukdom och planera stödinsatser.

Behandling vid demenssjukdom
Även om forskningen går framåt, och det finns flera olika lovande behandlingsstrategier, finns det i nuläget tyvärr ingen botande utan enbart symtomlindrande behandling vid demenssjukdom. Demens är alltså, oavsett bakomliggande kognitiv sjukdom, ett obotligt fortskridande sjukdomstillstånd som förr eller senare leder till döden.

Tre av de fyra läkemedel som finns mot Alzheimers sjukdom – Donepezil (Aricept), Rivastigmin (Exelon) och Galantamin (Reminyl) – är så kallade kolinesterashämmare. Acetylkolin är ett viktigt signalämne i hjärnan som bryts ned av ett ämne som heter kolinesteras. De här tre läkemedlen hämmar nedbrytningen av acetylkolinet så att mer acetylkolin kan användas i signaleringen och kontakten mellan nervceller och då fungerar nervcellerna bättre. Däremot påverkar de inte själva sjukdomsprocessen.

Det fjärde läkemedlet heter Memantin (Ebixa). Det är också ett symtomlindrande läkemedel som används vid måttlig till svår demens. Läkemedlet påverkar nervcellers funktion genom ett annat ämne som heter glutamat.

I studier på kolinesterashämmare och Memantin har man sett att patienter förbättrade sina kognitiva funktioner, sitt beteende och att de fungerade bättre i det dagliga livet. Den så kallade SATS-studien från 2014 visade att patienter som svarade bra på behandling med kolinesterashämmare (de tre första läkemedlen ovan) levde längre. Patienter med 6 månaders positiv effekt av behandlingen ökade i genomsnitt sin livslängd med lika många månader.

Vid lindrig kognitiv funktionsnedsättning och övriga demenssjukdomar som exempelvis vaskulär demens eller frontotemporal demens finns idag inga vetenskapliga belägg för att behandling med kolinesterashämmare eller Memantin har någon positiv effekt på patienten. Om en patient har vaskulär demens, det vill säga att blödning eller propp/proppar i hjärnan orsakat demens är taktiken att behandla riskfaktorer för kärlsjuka, det vill säga behandla blodtryck, blodfetter, blodsocker och rekommendera rökstopp, motion, bra kost samt optimera eventuell diabetesbehandling. Även vid blandformer av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens kan man pröva läkemedelsbehandling med kolinesterashämmare eller Memantin.

Man kan påbörja behandling med läkemedel oavsett har gammal patienten är. Det kan vara en fördel att påbörja behandlingsförsök i ett läge när det i övrigt är lugnt, eftersom det annars kan vara svårt att märka en eventuell förbättring. Även i ett sent stadium av sjukdomen kan patienten ha nytta av behandling. Som alltid får nytta och risk med behandling vägas mot varandra, det gäller särskilt vid demenssjukdom i sent skede. Ofta kan dock en del av beteendemässiga och psykiska symtom lindras av ett behandlingsförsök, även i senare skede (senare delen av måttlig demenssjukdom/tidig fas av svår demenssjukdom). En förutsättning är förstås att den som är sjuk kan ta emot behandlingen och vinner symtomförbättring.

Avslutande av behandling
Generellt bör man i första hand fortsätta behandling med kolinesterashämmare och/eller Memantin så länge patienten kan interagera med anhöriga/vårdare och kan äta själv, sköta sin personliga hygien eller förflytta sig själv. Den stora vinsten med läkemedelsbehandling är alltså förbättringen av kognitiva symtom och att i bästa fall att kunna skjuta upp tiden för behov av annat boende. När patienten är mer hjälpberoende är behandlingsvinsten mer osäker.

Vid tveksamhet kring effekten av läkemedelsbehandlingen kan man sluta med behandlingen och utvärdera hur patienten mår inom 2–4 veckor. Man ska undvika att sluta med behandlingen när det är stora förändringar i patientens tillvaro som till exempel en flytt till boende eftersom det då är svårt att värdera orsaken till försämringen. Om man misstänker att patienten får biverkningar kan man överväga att minska dosen.

Klicka här för att läsa mer om demenssjukdomar.